Риск внутричерепных кровоизлияний на фоне прямых оральных антикоагулянтов и антиагрегантов
Статья была опубликована 4 декабря 2024 года в журнале JAMA Network Open.
Целью было определить, отличается ли риск возникновения внутричерепного кровоизлияния у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), и у принимающих антиагреганты.
Был выполнен систематический обзор и мета-анализ 9 РКИ, сравнивающих ПОАК и монотерапию антиагрегантом (во всех исследованиях был аспирин). Оценивали также и другие исходы применения терапии ПОАК и монотерапии аспирина.
Что получилось
Всего 45 494 пациентов. Средний возраст участников 67.5 лет, средний период наблюдения 17.2 месяцев.
1. Внутричерепное кровоизлияние (ВЧК)
8 исследований. 45 189 участников.
127 случаев ВЧК у пациентов на ПОАК и 106 – в группе аспирина.
Терапия ПОАК не была значимо связана с более высоким риском возникновения ВЧК, по сравнению с антиагрегантами.
2. Большое кровотечение
9 исследований (45 494 участников)
561 случаев в группе ПОАК и 390 – в группе антиагрегантов.
Терапий ПОАК была связана со значимо большим риском развития большого кровотечения, по сравнению с антиагрегантами.
3. Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК)
7 исследований:
190 случаев в группе ПОАК и 136 – в группе антиагрегантов.
Значимо более высокий риск ЖКК в группе ПОАК, по сравнению с антиагрегантами.
4. Смертельное кровотечение
8 исследований (44 479 участников)
65 случаев в группе ПОАК и 52 – в группе антиагрегантов.
Значимой разницы между группами не было.
5. Все кровотечения
В 7 исследованиях (40 467 участников) сравнили риск всех кровотечений.
2027 случаев в группе ПОАК и 1314 – в группе антиагрегантов.
Значимо более высокий риск всех кровотечений в группе ПОАК, по сравнению с антиагрегантами.
6. Ишемический инсульт (ИИ)
9 исследований.
567 ИИ в группе ПОАК и 723 – в группе антиагрегантов
Терапия ПОАК была связана со значимо более низким риском развития ИИ, по сравнению с аспирином.
7. Смертельные сердечно-сосудистые события
6 исследований, 40 809 участников.
438 событий в группе ПОАК и 455 – в группе антиагрегантов.
Терапия ПОАК не была связана со значимо более низкими шансами Сердечно-сосудистой смерти, по сравнению с антиагрегантами.
Обсуждение
По данным мета-анализа не было значимого повышения риска ВЧК при применении ПОАК, по сравнению с антиагрегантами. Но судя по гетерогенности исследований, были отличия между препаратами.
При этом ривароксабан, но не апиксабан и дабигатран, был связан со значимо повышенным риском ВЧК. Однако другие отличия между исследованиями (например, популяции) и отсутствие прямых сравнений между ПОАК не позволяют делать точные выводы о различиях между препаратами, пишут авторы.
Наиболее убедительные данные про отсутствие повышения риска ВЧК, по сравнению с аспирином, были получены для апиксабана.
Среди ограничений: группы состояли из разных ПОАК, компаратор везде – аспирин; разные популяции; разные определения большого кровотечения в исследованиях; малое число случаев для некоторых исходов, например, для фатального кровоизлияния, что приводит к погрешностям в расчетах.
Таким образом, по результатам исследования нет доказательств значимого повышения риска ВЧК при применении ПОАК, по сравнению с аспирином. При применении ПОАК была ниже частота ИИ, но выше частота больших кровотечений. Полученные данные свидетельствуют в пользу безопасности ПОАК при сравнении с антиагрегантами, с точки зрения риска развития ВЧК, и еще раз подтверждают необходимость придерживаться имеющихся клинических рекомендаций по фибрилляции предсердий, заключают авторы исследования.